TÜRKİYE CUMHURİYETİ EMEKLİ SANDIĞI
                      GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

SAĞLIK KARNESİ BAŞVURU BELGESİ
                                   
                                     T.C. EMEKLİ SANDIĞI GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE
                                           ................................................................................                   ......./........./.....
                                                                                                     ...........................

Bakmakla yükümlü olduğum aile fertleri adına  sağlık karnesi düzenlenmesini arz ederim.
Bu beyannamedeki sorulara verdiğim cevaplarım doğruluğunu, durumdaki değişik-
likleri bir ay içinde bildireceğimi, aksi sabit olursa cezalandırılacağımı ve gerçek duru-
mu bildirmediğim için kanun hilafına verilmiş ücret ve diğer ödemeler v.s. nin masraf
ları ile birlikte tahsil edileceğini ve hakkımda ilgili yasalar gereğince işlem yapılacağını
bilerek tasdik ve imza ederim.

   ADRES                                                                 ADI  SOYADI                                 İMZASI
                                               BEYANDA
                                               BULUNANIN:
           
KİMLİKLE İLE İLGİLİ BİLGİLER
Emeklinin Adı ve Soyadı              Son Çalıştığı Kurum                                                         Emeklilik Sicil  No



Eşinin Adı ve Soyadı                  Doğum tarihi           Çalışıyorsa İş Adresi                    Emekli ise Kurum ve Sicil  no


SAĞLIK YARDIMINDAN YARALANMASI İSTENİLEN ÇOCUKLAR
Adı ve Soyadı                      Doğum tarihi        Öğrenin Durumu    Çalışıp çalışmadığı            Emekli Dul Yetim veya
                                                                                                                                                         Başka bir aylık alıyorsa
                                                                                                                                                         Kurumu

...
...
...
SAĞLIK YARDIMINDAN YARALANILMASI İSTENİLEN ÖZ ANA VE  BABA

       Adı ve Soyadı          Doğum Tarihi             Emekli, Dul, Yetim veya Başka            Sağlık Yardımı     
                                                                        Bir aylık Alıyorsa kurumu                     Yapılıyorsa Kurumu
...
...
...
SAĞLIK YARDIMINDAN YARALANMA HAKKI OLANLARDAN İSTENİLEN BELGELER
1-         Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği veya Nüfus Cüzdanı örnekleri, (Emeklininki de dahil)
2-   a)18 yaşından büyük, evli olmayan çocuklar için öğren,im belgesi (yeni tarihli)
3-   b) 18 yaşından büyük, evli olmayan kız çocukları için Mal Bildirim ve Muhtaçlık belgesi
4-   18 yaşından büyük malul erkek çocuklar için,tam teşekküllü hastaneden alınacak maluliyet
       raporu, Mal Bildirim ve Muhtaçlık belgesi
           65 yaşından büyük kocalar için, Mal Bildirim ve Muhtaçlık belgesi
   65 yaşından küçük kocalar için ayrıca maluliyet raporu
5-   Bakmakla yükümlü olunan ana ve babalar için  Mal Bildirim ve Muhtaçlık belgesi
6-   Sağlık karnesi düzenlenecek kişiler için 2’şer adet vesikalık fotoğraf